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東京天草郷友会入会申込み
  東京天草郷友会への入会希望の方は、下記入力フォームより、送信ください。
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1 お名前(漢字)<必須>
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男  女
4 生年月日 (西暦)
郵便番号<必須> 例)863-0101 =>8630101(7桁入力)
郵便番号の入力で、住所が自動出力されます。出力されない場合、直接入力してください。
ご住所<必須>
7 メールアドレス<必須>   メール種別 PC 携帯
(確認用:再度入力してください)
8 入会会費種別<必須>
*年会費は1/1~12/31有効です。
一般会費(年会費 2,000円/年)会費振込こちら
維持会費(年会費 一口10,000円/年)何口でも可。
*維持会費は会費は会を運営する上で資金協力できる会員様にお願いしています。
9 電話番号<必須> 例:03-1234-5678 (携帯電話も可)
10 勤務先
11 郵便番号(勤務先) 例)863-0101 =>8630101(7桁入力)
郵便番号の入力で、住所が自動出力されます。出力されない場合、直接入力してください。
12 勤務先住所
13 出身地域<必須>
本渡市(現 天草市)
栖本町(現 天草市)
新和町(現 天草市)
倉岳町(現 天草市)
五和町(現 天草市)
御所浦町(現 天草市)
苓北町
松島町(現 上天草市)
天草町(現 天草市)
大矢野町(現 上天草市)
河浦町(現 天草市)
龍ヶ岳町(現 上天草市
牛深市(現 天草市)  姫戸町(現 上天草市)
有明町(現 天草市)  その他
14 要望・ご意見など



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